国家医保局发布第二十二批智能监管“两库”知识点

11月4日，国家医疗保障局在官网通知公告栏发布第二十二批医保基金智能监管"两库"（知识库、规则库）规则和知识点，本轮公开的是"诊断与患者性别不符"规则下"泌尿生殖系统疾病"章对应的知识点明细。这意味着医保基金监管的事前提醒能力，正从规则条目进一步下沉到可编码、可嵌入系统的知识点级别。

发生了什么

11月4日，国家医保局以通知形式发布第二十二批智能监管"两库"规则和知识点。此次公开的是"诊断与患者性别不符"规则所对应的"泌尿生殖系统疾病"章知识点明细，随文提供PDF与XLSX两个版本的附件。国家医保局说明，该批内容源自其组织编写的《国家医保基金智能监管知识库、规则库（2025年版）》，该书已于近日出版发行，公开发布知识点明细的目的，是帮助定点医药机构及其工作人员熟悉掌握医保基金监管规则，通过智能化方式主动合规、持续合规，实现监管关口前移。

关键细节

• 规则条目与知识点条目数量：正文及公开摘要未披露，完整明细以附件形式发布。

• 更新要求：各省级医保部门须根据最新知识点明细及代码，对省级医保信息平台智能监管子系统的"两库"进行动态更新。

• 落地路径：定点医药机构可将智能监管"两库"置入本机构智能提醒等信息化系统，或直接对接医保部门智能监管系统的事前提醒功能模块，对医保基金使用行为开展自动提醒和自查自纠，将不合规行为消除在"萌芽"阶段。

• 反馈渠道：各级医保部门和定点医药机构在使用"两库"规则和知识点过程中的意见建议，可通过国家医保局公布的邮箱（jjjgs522@nhsa.gov.cn）反馈。

• 本批"两库"的生效或实施日期、配套系统改造时限：未披露。

对行业意味着什么

对医院而言，这类"规则条目＋知识点＋代码"的批次更新，是医保办、病案、信息中心三方需要同步跟版的常规动作——知识点更新会直接传导到HIS、电子病历、医保结算与智能审核系统的规则引擎，校验逻辑不跟上就会出现事前提醒失效或误拦。对厂商而言，智能监管"两库"以固定批次、公开明细的节奏迭代，意味着医保智能审核与事前提醒类产品从"一次性交付"转为"持续运维加规则订阅"的能力竞争，谁能把规则更新做成可配置、可回溯的模板，谁就更容易在院端站住脚。下一步值得关注的是各省级医保信息平台智能监管子系统的更新时点，以及院端事前提醒模块的实际拦截效果反馈。

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标签：医疗AI、医疗信息化、政策与标准、国家医疗保障局